報名日期：      年      月      日

姓名：

性別：□男  □女

聯絡方式電話（日）：

傳真：

電話（夜）：

手機：

E-Mail：

通訊地址□□□

服務單位：

職 稱：

發票抬頭 □ 開立個人       □開立機構 名稱：

統一編號：

參加資格：至少符合以下一項（請勾選）

（  ）參加過5次以上沙遊個人歷程

（  ）參加過18小時以上沙遊工作坊

（  ）運用沙遊治療於個人專業工作者

期限工作坊：

2010/10月30日前報名者：（請勾選）

12/1.2.3三天工作坊＋12/3晚上影片賞析  □會員6200元   □非會員 6700元12/1.2.3三天工作坊  □會員6000元  □非會員6500 元

12/3晚上影片賞析   □會員400元   □非會員500元

       （此項可單獨報名，不限資格）

12月1日課程可獨立報名  □會員2500元     □非會員3000 元

2010/11月26日前報名者（請勾選）

12/1.2.3三天工作坊＋12/3晚上影片賞析  □會員7200元  □非會員 7700元

12/1.2.3三天工作坊   □會員7000元     □非會員7500元

12/3晚上影片賞析    □會員500元      □非會員600元

        （此項可單獨報名，不限資格）

12月1日課程可獨立報名  □會員3500元  □非會員4000元

儘速至郵局劃撥報名費以完成報名手續，電話報名時請告知劃撥收據號碼；以E-mail報名者，請將劃撥收據轉成電子檔一併寄出，並請保留劃撥收據備查，謝謝！